NOMINATION DE REPRÉSENTANT
(date d’élection)
Je, soussigné, ______________________________ candidat au poste de ____________________ (président ou administrateur) pour la région de ______________________________ (le cas échéant pour les postes d’administrateurs), autorise ______________________________ , à me présenter au siège de l’Ordre des chiropraticiens du Québec pour assister à la clôture du scrutin et au dépouillement du vote.
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(signature)